ریزش دیواره کانال و سقوط خاک دپو شده

صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در اين صنعت، مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني در بر داشته است. از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنايع، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر مي شود. همانطور که مي دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند. ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن مي تواند باعث بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي صنعت نفت شود. با بهره مندي از نکات درس آموزي از حوادث، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديدکننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که مي تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت.  به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ برخي درس آموزي از حوادث صنعت نفت کشورمان و جهان، گامي در مسير کاهش حوادث بر دارد. در ادامه، درس آموزي از حادثه ريزش ديواره کانال و سقوط خاک دپو شده روي يکي از کارگران را مي خوانيد:

حفاري به دليل ماهيت ذاتي خطرناک از جمله عمليات با ريسک بالا محسوب مي شود و در صورت توجه نکردن به الزام هاي ايمني، همواره خطر ريزش ديواره ها و سقوط آوار در اينگونه عمليات وجود دارد. بيشتر کانال ها و مناطق گودبرداري شده به ظاهر بي خطر هستند؛ ولي در واقع مي توانند کشنده باشند. يک متر مکعب خاک تقريبا وزني معادل 1.5 تن دارد. خطر سقوط و افتادن داخل کانال، مواجهه با گازهاي سمي و کشنده، برخورد اجسام و سنگ با افراد از ساير خطرهاي مهم در حفاري و گودبرداري به شمار مي رود، از اين رو شناسايي خطرات قبل از شروع کار، استفاده از روش هاي کنترلي، توجه جدي به الزام هاي ايمني و نظارت منظم و مستمر در حين انجام کار از اهميت چشمگيري در پيشگيري از حوادث در عمليات حفاري برخوردارند.

شرح حادثه

کارگران پس از يک روز باراني براي ادامه حفاري و آماده سازي کانال به منظور احداث سازه حفاظتي لوله گاز، وارد کانالي به عمق 190 سانتي متر، طول 15 متر و عرض 120 سانتي متر شدند که روز قبل از آن حفر کرده بودند؛ ولي هنوز دقايقي از آغاز کار نگذشته بود که بر اثر نيروي وزن حاصل از خاک حفاري که به طور غير ايمن و با حجم قابل توجهي در لبه کانال دپو شده بود، ديواره کانال يکباره و ناگهاني ريزش کرد و باعث مدفون شدن يکي از کارگران پيمانکار شد. در اين حادثه به دليل ماهيت کوتاه مدت و کم هزينه پيمان مورد نظر، پيمانکار به صورت استعلام کتبي و بدون ارزيابي اچ اس اي و صرفا بر مبناي پايين ترين پيشنهاد مالي انتخاب شده بود و دستگاه نظارتي کارفرما نيز در چند روز منتهي به حادثه نظارت فيزيکي و اثر بخشي را انجام نداده بود.

تجزیه و تحلیل حادثه

علت مستقيم

 ريزش ديواره کانال بر اثر وزن ناشي از خاک دپو شده در لبه کانال

علل غير مستقيم

  دپوي خاک حاصل از حفاري در لبه کانال

  نداشتن ساز و کار حفاظتي براي جلوگيري از ريزش ديواره کانال

 افزايش رطوبت و وزن خاک دپو شده در لبه کانال بر اثر بارندگي

  حفاري غير ايمن و خطرناک کانال از سوي کارگران

علل زمینه ای

نداشتن صدور مجوز کار حفاري

 نظارت ناکارآمد و غير موثر دستگاه هاي نظارتي کارفرما بر عمليات حفاري

 عدم برخورداري پيمانکار از مسؤول اچ اس اي و به تبع آن نداشتن رعايت الزام هاي ايمني در عمليات حفاري از سوي پيمانکار

  عدم برخورداري فرد حادثه ديده از صلاحيت هاي حرفه اي اچ اس اي (دانش، تجربه و مهارت) ويژه عمليات حفاري

  شناسايي نکردن خطرها و ارزيابي ريسک هاي ناشي از عمليات حفاري

  اجرايي نکردن دستورعمل ايمني حفاري

علل ریشه ای

نهادينه سازي نکردن مديريت اچ اس اي پيمانکاران براي معاملات متوسط (استعلام کتبي)

  پياده نکردن موثر سيستم مجوزهاي کار

 رويه سازماني ناکارآمد و غير موثر براي انجام بازرسي ها و نظارت هاي موثر اچ اس اي از سوي کارفرما بر فعاليت هاي پيمانکار که باعث عدم جذب و به کارگيري مسؤول اچ اس اي و همچنين عدم جذب نيروهاي واجد صلاحيت از سوي شرکت پيمانکار شده است.

 برگزار نکردن آموزش هاي اچ اس اي اثر بخش براي نيروهاي پيمانکاري

 رويه سازماني ناکارآمد و غير موثر براي انجام مطالعات شناسايي خطر، ارزيابي ريسک و اجراي دستورعمل هاي عملياتي

  راهکارهاي فني پيشنهادي براي پيشگيري از تکرار حادثه

  پياده سازي الزام هاي مديريت اچ اس اي پيمانکاران براي معاملات متوسط (استعلام کتبي)

  برگزاري دوره هاي آموزشي نظري و عملي موثر و کارآمد براي پيمانکاران به منظور آشنايي با خطرهاي محيط کار و جلوگيري از بروز اشتباهات کاري و ارتقاي سطح صلاحيت اچ اس اي آنها

  نهادينه سازي الزام هاي سيستم مجوز کار

  تقويت بازرسي ها و نظارت هاي موثر اچ اس اي از سوي دستگاه هاي نظارتي کارفرما بر فعاليت هاي پيمانکار و حصول اطمينان از رعايت الزام هاي بهداشت، ايمني و محيط زيست در  عمليات حفاري

طرح ريزي و به کارگيري رويه عملياتي موثر براي انجام مطالعات شناسايي خطر، ارزيابي ريسک ها و کنترل اثر بخش آنها در تمامي عمليات حفاري

 ايجاد ساز و کار قانوني لازم براي جذب به کارگيري سريع مسؤول اچ اس اي واجد صلاحيت از سوي پيمانکاران

  انجام معاينه هاي سلامت کار و اخذ گواهينامه سلامت جسمي و رواني براي کارگران پيمانکار

  برنامه ريزي و اجراي مستمر بازرسي هاي ايمني از فعاليت ها و محل هاي خطرناک از سوي مسؤولان مربوط

 نظارت بر حسن اجراي دستور عمل هاي علمياتي با هدف اطمينان از انجام فعاليت هاي کاري به روش صحيح و ايمن از سوي پيمانکاران

درس حادثه

ماهيت کوتاه مدت و کم هزينه کار حفاري در مقايسه با هزينه هاي ايمن سازي آن از قبيل شيب بندي، شمع بندي و سپرگذاري نبايد بهانه اي براي ناديده گرفتن اقدام هاي ايمني شود يا از اهميت آنها بکاهد.

  ارتقاي سطح صلاحيت اچ اس اي پيمانکاران و نظارت بر حسن اجراي دستور عمل ايمني حفاري نقش قابل توجهي در پيشگيري از حوادث در عمليات حفاري دارد.