سقوط داخل مخزن گوگرد مذاب
واحد گوگردسازي، يکي از بخش هاي مهم پالايشگاه است. در اين واحد، گازهاي هيدروژن سولفوره که در واحد تصفيه گازهاي اسيدي با محلول آمين از گازهاي پالايشگاه ها تصفيه شده اند، با روش کلاوس (سوختن مقداري از گاز هيدروژن سولفوره با هوا) به گوگرد تبديل مي شوند. گوگرد به عنوان محصول فرعي پالايشگاهي به بازار عرضه مي شود. منظور از طراحي و نصب اين دستگاه ها در مجتمع پالايشي در مرحله اول، جلوگيري از آلودگي هاي هوا و حفاظت از محيط زيست است. در اين واحد علاوه بر خطر وجود گاز هيدروژن سولفوره، خطرات ديگري از جمله خطر گوگرد مذاب و سقوط از ارتفاع و ديگر خطرات مي تواند وجود داشته باشد و همانند ساير بخش هاي پالايشگاهي داراي مناطق با ريسک بالاست، از اين رو نيازمند انديشيدن تدابيري براي کاهش ريسک هاي موجود و جلوگيري از بروز حوادث مي شود.
شرح حادثه
در واحد گوگردسازي يکي از شرکت هاي نفتي پس از پايان تعميرات اساسي روي مخزن ذخيره گوگرد مايع رو زميني، مجوز کار گرم (به مدت يک هفته) براي باز کردن داربست هاي اطراف مخزن مذکور صادر مي شود . براي انجام اين کار چهار نفر به منظور باز کردن داربست ها و دو نفر ديگر به عنوان عايق کار (فرد متوفي و همکار او) براي ترميم عايق قسمت هايي از مخزن که اجازه عايق کاري آن قسمت ها داده نشده بود، همزمان با باز کردن داربست ها، فرستاده مي شوند. در روز حادثه بر اساس قانون مجوز کار، گاز سنجي از محل صورت مي گيرد و کار شروع مي شود. در ساعت 8:30 دقيقه صبح يکي از عايق کارها (فرد متوفي) محل کار را ترك مي کند و تا پايان ساعت کار شيفت صبح، به محل کار مراجعه نمي کند. در ساعت 11:30 دقيقه به دليل نبود ايشان در محل استراحت، خارج از فنس عملياتي، مسؤول و ساير همکاران شروع به جست وجو کرده و پس از اطمينان از عدم حضور او در محل استراحت، در ساعت 12:30 دقيقه به واحد ايمني و سپس از سوي واحد ايمني به حراست اطلاع داده مي شود. پس از چک کردن دوربين و سيستم ورود و خروج کارکنان به فنس صنعتي مشخص مي شود که او در ساعت 8 صبح به فنس صنعتي وارد شده؛ ولي هنوز خارج نشده است. جست وجوي دوباره ازسوي تيم هاي حراست، ايمني، بهره برداري و پيمانکار در اطراف محل کار ادامه مي يابد تا اينکه در ساعت 14:30 دقيقه در حوضچه گوگرد مذاب پيکر بي جان او پيدا مي شود.
علل ریشه ای حادثه
• انجام نشدن اقدام هايي مبني بر اصلاح طراحي هاي ضعيف دريچه هاي مخزن با وجود ريسک بالايي که اين بخش ها مي توانند در پي داشته باشند.
• نداشتن نظارت مناسب و اثر بخش پيمانکار بر کارکنان تحت سرپرستي خود (ضعف در اجراي پرميت صادر شده، به گونه اي که افراد تعيين شده در مجوز، براي انجام کار تا اتمام کار بدقت زير نظر گرفته نشدند.)
• نبود دستورعمل هاي عملياتي براي هدايت کارها از جمله کارهاي انجام شده تحت مجوز کار در بخش هاي حساسي مثل واحد گوگردسازي که کار در آن ريسک بالايي دارد و مي تواند خسارت هاي زيادي براي پالايشگاه به همراه داشته باشد.
• وجود ارتباط ضعيف بين واحدهاي بهره برداري و تعميرات، به گونه اي که براي درخواست بهره بردار به منظور تعمير درِ پنجم مخزن (داراي ريسک بالا) چند روز قبل از حادثه هيچ کاري از سوي واحد تعميرات صورت نگرفته بود.
• شناسايي نشدن خطرات و ارزيابي ريسک مخزن زير زميني با وجود ريسک بالايي که اين بخش دارد.
علل زمینه ای حادثه
• طراحي ضعيف در هاي دريچه مخزن، به گونه اي که اين طراحي ضعيف، ريسک خيلي زيادي به همراه دارد.
• شناسايي نشدن خطرات حوزه تحت پوشش مجوز کار صادر شده (داربست دور تا دور مخزن به گونه اي است که فاصله داربست تا مخزن زير زميني خيلي کم است، با اين وجود هيچ توجهي نسبت به خطرات مخزن زير زميني در مجوز صادر شده ديده نمي شود.)
• بي توجهي اچ اس اي پيمانکار نسبت به تعداد نفراتي که در مجوز کار براي انجام کار تعيين شدند و تعداد نفراتي که در جلسه روزانه ايمني حضور داشتند.
• توجه نداشتن سرپرست پيمانکار به کارگران تحت سرپرستي خود.
علل غیر مستقیم حادثه:
• نامناسب بودن طراحي در هاي مخزن زير زميني
• نداشتن آگاهي فرد نسبت به خطرات اطراف حوزه کاري و ورود به ناحيه خطرناك
• نبود حفاظ هايي براي جلوگيري از ورود افراد به روي مخزن که داراي ريسک بالايي است.
• قرارگيري نامناسب در هاي مخزن (شواهد حاکي از قراگيري کج در مخزن است.)
علت مستقیم حادثه
دليل اصلي حادثه تا حدودي نامعلوم بوده؛ ولي فرضيه اي که احتمال وقوع آن زياد است، سقوط به داخل مخزن گوگرد مذاب زير زميني بر اثر وارونه شدن دريچه روي مخزن در عبور فرد از روي آن است.
اقدام های کنترلی موجود
• برگزاری جلسه های روزانه قبل از شروع کار(به صورت ناقص)
• شناسایی خطرات قبل از صدور مجوز کار(به صورت ناقص)
درس از حادثه
در محیط های حساسی مانند واحد گوگردسازی، بویژه مکان هایی که مجوز کار برای آنها صادر می شود، باید محدوده انجام مجوز کار بدقت تعیین شود و سرپرست آن کار تا اتمام زمان مجوز کار، افراد تحت سرپرستی خود را بدقت زیر نظر داشته باشد. همچنین در ارزیابی ریسک، نباید بر اساس یک عادت فقط بخش های خاصی مد نظر قرار گیرد، ضمن اینکه باید افراد مختلف این ارزیابی را انجام دهند تا ریسک هایی که ازسوی نفرات قبلی دیده نشده، نمایان شود.
راهکارهای فنی پیشنهادی برای پیشگیری از تکرار حادثه
• بررسي تمامي دريچه هاي مخزن هاي مشابه مخزن مذکور و انجام اقدام هاي اصلاحي مبني بر اصلاح مهندسي طراحي هاي ضعيف دريچه هاي مخزن با وجود ريسک بالايي که اين بخش ها مي توانند در پي داشته باشند. (براي اين کار بايد طراحي هاي مهندسي از جمله لولادار کردن در ها، قرار دادن زائده هاي کناري براي جلوگيري از سقوط درها به داخل مخزن و ساير اقدام هاي مهندسي صورت گيرد)
• نظارت مناسب و اثربخش پيمانکار بر کارکنان تحت سرپرستي خود، بويژه در اجراي کارهاي انجام شده تحت پرميت، به گونه اي که افراد تعيين شده در مجوز براي انجام کار، تا اتمام کار بدقت زير نظر گرفته شوند.
• بهبود ارتباطات بين واحد هاي بهره برداري و تعميرات
• تعبيه حفاظ هايي براي جلوگيري از ورود افراد به روي مخزن
• دقت در درخواست، صدور و اجراي مجوزهاي کاري، به گونه اي که خطرات موجود در محيط اجراي مجوز و محيط هاي نزديک آن بخوبي شناسايي شود و محدوده کاري افراد بدقت تعيين شده و افراد نسبت به خطرات موجود در آن محدوده، آگاه و مسير هاي رفت و آمد آنها تعيين شود.
• نصب تابلو يا علائم هشدار دهنده براي ورود به بخش هاي با ريسک بالا از جمله مخزن زير زميني
• بازنگري در ارزيابي ريسک مخزن زير زميني و ريسک ساير بخش هاي پالايشگاه (استفاده از متخصصان شرکت هاي ديگر مي تواند باعث شناسايي ريسک هاي جديد شود.)
• انجام اقدام هايي در خصوص درس آموزي از حادثه و انتشار آن به ساير بخش ها براي جلوگيري از حوادث مشابه (از جمله تهيه فيلم حادثه و تجزيه و تحليل دقيق آن)