گاز گرفتگی و سقوط داخلراکتور
مشعل صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در اين صنعت، مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني در بر داشته است. از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنايع، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر مي شود. همانطور که مي دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند. ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن مي تواند موجب بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي پالايشگاه شود. با بهره مندي از نکات درس آموزي از حوادث، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديدکننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که مي تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت. به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ برخي درس آموزي از حوادث صنعت نفت کشورمان و جهان، گامي در مسير کاهش حوادث بر دارد. در ادامه، درس آموزي از حادثه گاز گرفتگي و سقوط از ارتفاع داخل راکتور را مي خوانيد:
در يکي از روزها، اداره ايمني براي گروه هاي داربست بند، سرپرست آنها و آتش نشان آماده در محل کار، اقدام به برگزاري جلسه T.B.M(جلسه کوتاه ايمني) مي کند. پس از آن چهار گروه دو نفره داربست بند در راکتور و پلت فرم فوقاني آن مستقر و با تقسيم کار سرپرست، اقدام به باز کردن قطعات داربست هاي مستقر در راکتور مي کنند؛ ضمن آنکه اين روند در حضور سه گروه دو نفره آتش نشان آماده امداد و نجات، که به طور نوبتي و با تناوب چند ساعته در مجاورت منهول مستقر شده اند، صورت پذيرفته است. روند تخليه قطعات داربست تا حوالي ظهر ادامه مي يابد تا اينکه از دو نفر گروه اول مستقر در راکتور، يک نفر از راکتور خارج و هنگامي که نفر دوم آماده خروج از راکتور مي شود، انتهاي (پرس شده) شيلنگ هواي فشرده متصل به ماسک (تمام صورت)، دراثر گير کردن به لبه هاي آزاد پله هاي نردبان، کشيده شده و از قسمت کوپلينگ خارج مي شود و با توليد صداي نشاني از تخليه هواي فشرده، آتش نشان ياد شده را متوجه قطع جريان هواي فشرده (به ماسک مصدوم) مي کند. در اين هنگام، نفر آتش نشان براي امداد رساني به داربست بند مصدوم، با ماسک تمام و در حضور آتش نشان آماده به کار ديگر در محل، وارد راکتور مي شود، از اين رو به دليل تعجيل در پايين رفتن، استقرار نردبان غير ايمن و نبود سامانه متوقف سقوط (F.A.S) در محل، تعادل خود را از دست داده و از نردبان با طول 18 متر سقوط آزاد مي کند. او پس از 18 متر سقوط در داخل راکتور داربست نيمه کاره مستقر در راکتور فرود مي آيد. در اين هنگام آتش نشان آماده ديگر، بلافاصله وضعيت اضطراري را به آتش نشاني اطلاع رساني کرده و در فاصله کوتاهي، همکاران ديگر شيفت آتش نشاني به بالاي راکتور رفته، ضمن درخواست قطع تزريق گاز ازت و تزريق هواي فشرده به راکتور، عمليات نجات را آغاز و در ابتدا آتش نشان سقوط کرده و سپس داربست بند مصدوم را از راکتور خارج و پس از اعزام به بهداري، براي ادامه درمان به بيمارستان شهر منتقل مي کنند تا تحت درمان تکميلي قرار گيرند، ليکن آتش نشان سقوط کرده به دليل شدت جراحات وارده، جان خود را از دست مي دهد.
علل اصلي حادثه
• عدم استفاده از سيستم حفاظت از سقوط: شامل طناب نجات عمودي مجهز به گيره متوقف کننده سقوط براي تردد عمودي در راکتور.
• استفاده از نردبان ثابت غير ايمن در داخل راکتور: به جاي استفاده از نردبان ثابت داراي دو تيرک عمودي در طرفين پله ها و (حتي الامکان نصب حفاظ روي آن) از Monkey ladder استفاده شده که پله هاي آن نيز عرض يکسان نداشتند.
• رعايت نکردن برخي الزام هاي راهنماي ورود به فضاهاي بسته وزارت نفت به صورت ارزيابي ريسک ناقص
• عدم بررسي دقيق شرايط کار قبل از صدور مجوز کار: اين فرآيند به صدور پرميت نامناسب منجر شده، به طوري که در قسمت احتياط هاي لازم، عبارت هاي« لزوم نصب و استفاده از سيستم متوقف کننده سقوط» و « نصب نردبان ثابت ايمن در راکتور» درج نشده است.
• عدم سرپرستي و کنترل متناسب کار از سوي مجموعه سيستم هاي نظارتي و اجرايي
راه هاي پيشگيري از حوادث مشابه
• رعايت کامل مفاد دستور عمل کار در ارتفاع وزارت نفت، بخصوص نصب و استفاده از سامانه متوقف کننده سقوط
• نصب و استفاده از نردبان ثابت داراي دو تيرک عمودي در طرفين پله ها و نصب حفاظ روي آن (قفس ايمني ) براي ترددهاي عمودي در ظروف و...
• ارزيابي دقيق ريسک واحدها، بويژه در قالب رعايت بند 6-1 الزامات مندرج در راهنماي ورود
به فضاهاي بسته وزارت نفت و همچنين توجه ويژه و نظارت کامل به اجراي کامل مفاد ارزيابي ريسک
• رعايت مفاد دستورعمل جامع صدور پروانه هاي کار پالايش و پخش از سوي صادرکنندگان پرميت، بخصوص بررسي شرايط کار به طور دقيق و در صورت لزوم، ثبت موارد احتياطي در پرميت قبل از صدور آن.
• با توجه به اينکه اتصال دائم شيلنگ هاي هوا به اجزاي کوپلينگ هاي مربوط با بسته هاي پرسي، در روند استفاده هاي مکرر و بروز آسيب هاي غير محسوس به اين اتصال، غير قابل رويت و رگلاژ بوده و همچنين امکان ترميم و تعمير آسان و فوري آن را به مسئولان مربوطه نمي دهد، از اين رو پيشنهاد مي شود در خصوص استفاده از بست هاي غير دائم (آچار خور) ضمن در نظر گرفتن ساير موارد (استحکام لازم، جنس مناسب، مباحث ارگونوميک مربوطه) در دستور کار قرار گرفته و استانداردهاي لازم رعايت شود.
• پيشنهاد مي شود براي انجام عمليات نجات (براي محيط هاي بسته) از سه پايه مخصوص و سيستم هاي ترکيبي يا مستقل بالا و پايين بردن نفرات بهره گيري شود و مهمتر اينکه براي اطمينان و حفاظت کامل از منابع انساني که بزرگترين سرمايه هاي سيستم هستند، از سيستم هاي حفاظتي جايگزين نيز استفاده شود.
• انجام ندادن فعاليت هاي با ريسک بالا در روزهاي تعطيل با توجه به دستور عمل هاي ابلاغي و نبود امکان نظارت و پشتيباني مناسب
• انجام رزمايش هاي بيشتر امداد و نجات به منظور کسب مهارت و آمادگي لازم براي فعاليت هاي با ريسک بالا، بخصوص کار در فضاي بسته و کار در ارتفاع.