برق گرفتگی

  برق گرفتگی صنعت نفت از صنایع پیچیده و با ریسک بالاست که بروز حوادث در آن می تواند خسارت های جانی و مالی جبران ناپذیری به همراه داشته باشد. در طول تاریخ، حوادث زیادی در این صنعت رخ داده که پیامدهای فراوانی در بر داشته است؛ از این رو اهمیت درس آموزی از حوادث و سوانح در این صنعت، برای شناسایی مناطق پر ریسک چند برابر می شود. همان طور که می دانید، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، می تواند اجازه استقرار اقدام های پیشگیرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند، ضمن آنکه بازخورد ناشی از آن می تواند باعث بهبود رفتار ایمنی در افراد مستقر در فضای صنعت نفت شود. با بهره مندی از نکات «درس آموزی از حوادث»، می توان از نوع وقایع ناخواسته تشدیدکننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالی وقایع ناخواسته و... به اقدام های کنترلی که می تواند عواقب ناشی از حوادث را محدود کند، دست یافت. به دلیل اهمیت این موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ مطالبی درباره «درس آموزی از حوادث صنعت نفت ایران و جهان»، گامی در مسیر کاهش حوادث بر دارد. در ادامه، درس آموزی از حادثه «برق گرفتگی» در یکی از مناطق عملیاتی را می خوانید:

انرژی الکتریکی به دلیل مزایایی که دارد هر روز به مصرف کنندگان آن اضافه می شود. در مقابل مزایای آن، دارای خطرات بالقوه نیز هست، قرار گرفتن دو نقطه از بدن در مسیر جریان برق، موجب عبور جریان از بدن می شود و با توجه به شدت و مدت عبور جریان، برق گرفتگی به وجود می آید و ممکن است عواقب مختلفی نظیر مرگ، ایست قلبی و سوختگی به دنبال داشته باشد.

  شرح حادثه

 کارگر شست و شو هنگام تمیز کردن پایه های دکل با در دست گرفتن نازل آب پاش به داخل سبد حمل نفر که به وسیله جرثقیل هدایت می شد وارد می شود و پس از شست وشوی قسمتی از پایه های دکل توسط دستگاه Water Jet کارکنان حاضر متوجه ضعف و بی حالی نامبرده می شوند که سریعاً با اطلاع به رئیس دستگاه، ایمنی و پزشک حاضر در دستگاه، نامبرده از محل حادثه دور شده و به پایین انتقال داده می شود. بلافاصله پزشک پس از انجام معاینات اولیه روی مصدوم و عملیات احیا به همراه پزشک دکل به مرکز درمانی شهرستان نزدیک اعزام می شود که پس از انجام عملیات دوباره احیا، متاسفانه فوت کردند.

 

تجزیه و تحلیل علل حادثه

علل مستقیم (Direct Causes): برق گرفتگی

علل غیرمستقیم (Indirect/ Surface Causes):

اعمال نا ایمن (Unsafe Acts / Behavior):

سرعت و بی دقتی در اجرای کار

انجام عملیات شست وشو به تنهایی و بدون حضور سرپرست کار

بستن نازل دستگاه به بدنه فلزی سبد حمل نفر

عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی متناسب جهت کار (دستکش متناسب باکار)

عدم آگاهی کارگران از خطرات محیط کار و انجام کار بدون انجام تمهیدات ایمن

عدم مجوز انجام کار

شرایط نا ایمن (Unsafe Condition):

 عدم نصب ارت دستگاه Water Jet سیار

در زمان عملیات کلید RCCB در تابلو برق موجود نبوده است.

 نبود کلید قطع کن برق روی دستگاه Water Jet

 استفاده از Water Jet غیراستاندارد (دستگاه دست ساز بوده است.)

علل ریشه ای (Root Causes)

  تأثیر روحی و روانی ناشی از مشکلات مالی و تأخیر چندین ماهه پرداخت حقوق کارکنان در اجرای اصول ایمنی

 نبود برنامه PM

 عدم توجه به استانداردها و الزامات ایمنی برق توسط پیمانکار

  نقص کامل در سیستم صدور و اجرای پروانه کار

 ضعف در پایش، ممیزی و بازرسی های ایمنی به صورت مستمر و منظم روش انجام کار و پروانه کار صادر شده

 عدم مدیریت، سازماندهی و کنترل کیفیت آموزش نیروهای پیمانکاری

راهکارهای پیشنهادی برای پیشگیری ازتکرارحادثه:

تجهیز تمامی تابلوهای برق به کلید RCCB با توجه به تعداد خروجی های تابلو و مشخصات مصرف کننده

 بازرسی های هفتگی از تمامی تجهیزات برقی و سیستم ارتینگ دستگاه توسط واحد برق و نظارت واحد اچ اس ای

 دریافت گواهینامه های سلامت دستگاه های برقی از مراجع ذی صلاح

 آموزش مؤثر و اثر بخش تمامی کارکنان به منظور آشنایی با مخاطرات مختص هر شغل

 تهیه، آموزش و نظارت بر استفاده صحیح از تجهیزات حفاظت فردی متناسب با شغل

 اجرای صحیح و واقعی پرمیت ها و گواهینامه های الحاقی آن و نظارت مؤثر و مستمر بر حسن اجرای آنها