آتش سوزی در لوله 32 اینچی
صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث آن، مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري را به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني در بر داشته است، از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنايع، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر مي شود. همانطور که مي دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند. يکي از اين حوادث، حادثه منجر به فوت به دليل آتش سوزي داخل لوله 32 اينچي GRP است که در ادامه مي خوانيد:
توليد لوله هاي GRPکه مبتني بر استفاده از ترکيبات مختلف قير، شيشه، رزين و ماسه است، از سال 1995آغاز شده است. ساخت اين لوله ها بر اساس فرايند پيشرفته الياف پيچي به روش پيوسته صورت مي گيرد. به کارگيري اين الياف، باعث افزايش استحکام لوله و کاهش هزينه توليد آن مي شود، از اين رو لوله هاي تحت فشار مدفون، فشار را در جهت محيط پيرامون بخوبي تحمل خواهند کرد. اين لوله ها براي مسيرهاي اصلي انتقال آب به منظور تحمل فشار زياد گزينه مناسبي هستند. متداول ترين روش اتصال بخصوص براي لوله هاي مدفون، استفاده از کوپلينگ است. لوله هاي توليدي در شاخه هاي 12 متري معمولا به وسيله يک کوپلينگ 2 واشره از جنس GRP به هم متصل مي شوند. لوله و کوپيلينگ مي تواند به صورت مجزا تامين شود. فرايند Laminate شامل 13 لايه ورقه فايبرگلاس به همراه چسب مخصوص رزين چهار جزئي شامل DMA(دي متيل آنيلين)، کبالت، اپوکسي رزين مايع و کاتاليست (متيل اتيل کتون پر اکسايد) است که براي نشت بندي لوله ها از داخل استفاده شده است( در محل حادثه). اين مواد مي توانند اتمسفر قابل اشتعالي ايجاد کنند، بنابراين کار در داخل لوله ها نيازمند انديشيدن تدابير ايمني سفت و سخت است.
شرح حادثه
براساس مجوز کار تمديد شده، کار Laminate روي آخرين اتصال لوله GRP در حال انجام بوده است. (با اضافه کردن آخرين اتصال طول خط حدود 260 متر شده که کار براي تهويه داخل آن از طريق فن مکنده اي که در انتهاي آن نصب شده، سخت مي شود و همچنين اتصال آخر داراي زانويي بوده که اجازه بردن مواد از طريق ترالي(گاري بارکش) را سخت کرده است، به همين دليل بنا به اظهار شاهدان از آن استفاده نشده است.) طبق روال روزهاي قبل، مسؤول اچ اس اي، چک اوليه محل کار را انجام مي دهد (گاز سنجي صورت نمي گيرد) و پس از امضاي مجوز کار، کار Laminate شروع مي شود. براي انجام Laminate طبق معمول دو نفر در داخل لوله به صورت سربه سر قرار مي گيرند. نفر اول اقدام به چسب زني کرده، نفر دوم نوار فايبرگلاس را مي چسباند و نفر سوم ظرف حاوي چسب را که بايد سه جز آن در انبار مخلوط شده و جز چهارم در بيرون از لوله مخطوط شود (طبق اظهارت، جز چهارم در داخل لوله اضافه شده) را به اين دو نفر مي رساند. نفر چهارم (واتچ من) نيز در قسمت ورودي لوله مستقر بوده است. در ساعت 16:15 دقيقه ناگهان يکي از نفرات داخل لوله تقاضاي کمک کرده و اعلام حريق مي کند که در اين حين، يکي از حاضران در محل اقدام به ورود داخل لوله مي کند؛ اما به دليل مواجهه با حريق در محل نصب اتصال آخر، از پيشروي در داخل لوله باز مي ماند.
تجزیه و تحلیل
آتش سوزي به علت وجود بخارات قابل اشتعال در داخل لوله GRP و به احتمال زياد ايجاد جرقه اتفاق افتاده است، به عبارت ديگر وجود الکتريسيته ساکن در داخل لوله، ضد انفجار نبودن هد لايت و چراغ قوه استفاده شده براي روشنايي يا استعمال دخانيات با توجه به مشاهده پاکت سيگار و ته سيگاري در محل ورودي به لوله از دلايل اين حادثه به شمار مي رود.
علل غیر مستقیم
وجود گازها و بخارات قابل اشتعال در داخل لوله GRP
نبود سيستم هاي هوا رسان (SCBA) در محل
انتقال ندادن چسب با ترالي به داخل لوله و سرخوردن در داخل لوله و جمع شدن الکتريسته ساکن
نبود تهويه مناسب براي خروج بخارات از لوله
ضد انفجار نبودن هدلايت و چراغ قوه کارگران در داخل لوله
مخلوط کردن جز چهارم چسب در داخل لوله (بايد در بيرون از لوله اين کار صورت مي گرفت)
نبود ارتباط مناسب نفرات داخل لوله با بيرون (از جمله نبود طناب اشاره در محل به منظور ورود به فضاي بسته)
علل زمینه ای
حضور نداشتن ناظران، افسر ايمني و تجهيزات امداد و نجات در محل
به کارگيري افراد غير مجاز در انجام کار Laminate (افرادي که مجوز کار نداشته اند يا به عبارتي اسم آنها در ليست نفرات تعيين شده در داخل مجوز کار وجود نداشته است.)
امضا و تاييد مجوز کار بدون تامين الزامات ايمني اشاره شده در داخل مجوز کار
نبود اطلاعات و آگاهي در زمينه کنترل صحنه حادثه
علل ریشه ای
انجام کار Laminate به روش غير اصولي و خطر ناک (نشت بندي بايد با روش دو طرف کوپلينگ ها و حذف آن و نصب کوپلينگ جديد اجرا مي شد که اين کار صورت نگرفته و اقدام به Laminate کردن لوله ها از داخل شده که ريسک بالايي دارد).
نبود نظارت مستمر و موثر کارفرما بر پيمانکار اصلي و نظارت پيمانکار اصلي بر پيمانکاران فرعي
ضعف در سيستم اجراي مجوز کار به گونه اي که هيچ کدام از الزامات ايمني اشاره شده در مجوز کار به منظور ورود به فضاي محصور از جمله گاز سنجي و بوکسل نجات برآورد نشده است.
عدم به کارگيري نيروي متخصص اچ اس اي مورد تاييد کارفرما در پست هاي اچ اس اي از سوي پيمانکار اصلي
نبود آموزش کافي به منظور افزايش آگاهي افراد براي انجام Laminate و آگاهي نسبت به خطرات فضاي محصور
نبود ارزيابي ريسک براي انجام عمليات Laminate
راهکارهای فنی پیشنهادی
انجام کار Laminate به روش اصولي، صحيح و ايمن (نشت بندي لوله ها بايد با برش دو طرف کوپلينگ ها و حذف آن و وصل کوپلينگ جديد اجرا شود.)
نظارت مستمر و موثر کارفرما بر پيمانکار اصلي و نظارت پيمانکار اصلي بر پيمانکاران فرعي
به کارگيري نيروي متخصص اچ اس اي مورد تاييد کارفرما در پست هاي اچ اس اي از سوي پيمانکار اصلي
صدور و اجراي موثر مجوز کار به گونه اي که تمامي الزامات ايمني اشاره شده در مجوز کار به منظور ورود به فضاي محصور برآورد شود.
انجام ارزيابي ريسک براي تمامي عمليات صورت گرفته در محل از جمله عمليات Laminate که داراي ريسک بالايي است.
ايجاد برنامه واکنش در شرايط اضطراري به منظور تحت کنترل درآوردن شرايط به هنگام بروز حوادث
درس از حادثه
انجام کار در فضاي محصور بدون رعايت الزامات ايمني، يعني مواجه شدن با خطر مرگ.