حادثه خفگی در فاضلاب بسته

صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در اين صنعت، مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني دربرداشته است، از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنايع، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر مي شود. دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند، ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن مي تواند باعث بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي پالايشگاه شود. با بهره مندي از نکات درس آموزي از حوادث، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديد کننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که مي تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت. به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» با نشر برخي درس آموزي از حوادث صنعت نفت کشورمان و جهان قصد دارد، گامي در مسير کاهش حوادث بردارد.  گام نخستي که در اين مسير برداشته شد، درس آموزي از حادثه گاز گرفتگي و سقوط از ارتفاع داخل راکتور بود که در شماره 903 اين نشريه منتشر و در آن شرح ماجرا، علل و راه حل هاي پيشگيري بيان شد. در گزارش پيش رو نيز به حادثه خفگي در فضاي بسته فاضلاب رستوران باشگاه پرداخته ايم که مشروح آن را در ادامه مي خوانيد:

شرح حادثه چند نفر از کارکنان تاسيسات و رستوران، به دليل گرفتگي و بالازدن فاضلاب به داخل حوضچه فاضلاب رستوران رفتند که همگي دچار گاز گرفتگي شدند و به بيمارستان انتقال يافتند. يکي از کارکنان در بيمارستان فوت کرد و دو نفر ديگر پس از طول درمان، از بيمارستان مرخص و مشغول ادامه همکاري در رستوران شدند.

شرح واقعه اين گونه است که در روز وقوع حادثه، هنوز کار رستوران شروع نشده بود که دو نفر از کارکنان تاسيسات اقدام به تعمير پمپ داخل فاضلاب مي کنند تا شرايط براي کار روزانه فراهم شود.

ساعت 17 به دليل جمع شدن آب در آشپزخانه، به آنها اطلاع داده مي شود که در محل حاضر شوند. کارکنان تاسيسات ابتدا موضوع را بررسي کرده و درمي يابند که مشکل از حوضچه است. با وجود استنشاق بوي بد و بخار، يکي از کارکنان تاسيسات براي رفع عيب به درون حوضچه مي رود و پس از چند لحظه تنفس، بيهوش مي شود و به داخل حوضچه سقوط مي کند.

نفر دوم با ديدن اين صحنه، با فرياد، سايرين را آگاه مي کند. در اين لحظه دو نفر از کارکنان آشپزخانه براي کمک به مصدوم حادثه به داخل حوضچه مي روند و با تنفس بخار بيهوش شده و به داخل حوضچه سقوط مي کنند. در ادامه مسؤولان با سازمان خدمات ايمني و آتش نشاني و کشيک منطقه تماس مي گيرند و از آنها مي خواهند که بسرعت خود را به محل حادثه برسانند.

کارکنان سازمان ايمني و آتش نشاني شهر به محض حضور، اقدام به پرتاب سه دستگاه کپسول اکسيژن داخل حوضچه کرده و پس از آن مصدومان را از حوضچه خارج و آنها را به بيمارستان اعزام مي کنند. مصدومان حادثه در بخش آي سي يو بيمارستان بستري مي شوند که متاسفانه يک نفر از آنها پس از 24 ساعت فوت مي کند و بقيه هم پس از چند روز بهبود يافته و از بيمارستان مرخص مي شوند.

علل اصلي حادثه

  دليل آني منجر به فوت و بيهوشي بر اساس گزارش پزشکي قانوني، قرار گرفتن در معرض محيط با اکسيژن کم است. حوضچه فاقد تهويه مناسب بوده و نقص در خروجي پمپ، بخارهاي حوضچه را چند برابر کرده بود.

  ساختار غير اصولي فاضلاب و تخليه آن، اصلي ترين دليل ايجاد شرايط نا ايمن و مستعد خطر بوده و اگر فاضلاب مطابق مقررات ملي ساختمان طراحي و اجرا مي شد، چنين شرايطي براي وقوع حادثه ايجاد نمي شد.

  وجود شرايط ناايمن، از سوي سرپرستان شرکت پيمانکاري شناسايي نشده بود و براي کارکنان اين شرايط خطرناک و راه هاي کنترلي آن اطلاع رساني نشده بود. همچنين راهکاري کنترلي مانند سيستم صدور پروانه کار قبل از شروع به کار يا هر سيستم کنترلي ديگر که کارکنان قبل از شروع به کار مجبور به اجراي آن و در نتيجه ايمن کردن محل انجام کار شوند، در سيستم وجود  نداشت.

  بر اساس بررسي ها، براي کارکنان آشپزخانه، بخصوص کارکنان تعميراتي، دوره هاي ايمني در نظر گرفته نشده بود و آنها اطلاعات کافي براي مقابله با شرايط ناايمن نداشتند.

راه هاي پيشگيري

  اصلاح ساختار موجود به نحوي که ساختار آشپزخانه و تاسيسات مکانيکي و برقي آن مطابق با مفاد مندرج در استانداردهاي ملي و مقررات ملي ساختمان باشد.

برگزاري دوره آموزش ايمني براي کارکنان تعميراتي در خصوص نحوه اجراي تعميرات ايمن در آشپزخانه

 صلاحيت نماينده اچ اس اي پيمان با ارائه آموزش هاي کافي به سطح مورد قبول ارتقا يافته تا از تکرار حوادث مشابه جلوگيري شود.