کمبود اکسیژن در داخل لوله 24 اینچ انتقال گاز
در روز قبل از حادثه سرپرست یکی از کارگاه ها به منظور اعزام یکی از کارکنان برای انجام رادیوگرافی سرجوش لوله، واقع در محدوده ایستگاه اندازه گیری گاز ( محدوده فنس پیمانکار فرعی) هماهنگ می شود. ساعت 9 صبح روز بعد (روز حادثه)، پرتونگار (متوفی) با ماشین به سمت ایستگاه اندازه گیری هماهنگ می شود. سرپرست کارگاه اندازه گیری به سرپرست پیمانکار اصلی اطلاع می د هد که پرتونگار درخواست باز کردن در رسیور به منظور وارد شدن به داخل لوله جهت انجام کار پرتونگاری از داخل لوله را دارد که سرپرست پیمانکار اصلی موافقت خود را بر باز کردن در رسیور اعلام می کند. با حضور مسئول تاسیسات شرکت پیمانکار فرعی در رسیور باز می شود. سرپرست تاسیسات به افسر اچ اس ای ایستگاه اطلاع رسانی می کند و خود محل رسیور را قبل از رسیدن افسر اچ اس ای ترک می کند. در بازه زمانی که افسر اچ اس ای به محل رسیور برسد، بنا به اظهار راننده ای که پرتونگار را به ایستگاه اندازه گیری برده بود، متوفی به وی می گوید به داخل لوله می رود و حدود 7 دقیقه در داخل لوله کار دارد و سریع برمی گردد. ایشان در ساعت 12:25 وارد لوله می شود. بعد از 7 دقیقه خبری از وی نمی شود. راننده آژانس متوجه صدای خس خس از داخل لوله می شود و سریع به سرپرست کارگاه و افسر اچ اس ای خبر می دهد. بعد از ورود کارکنان به داخل لوله متوجه فوت پرتونگار به دلیل کمبود اکسیژن در داخل لوله می شوند.
شرح حادثه
شما چه کاری می توانید انجام دهید
نظارت مستمر و اثربخش مسئولان و سرپرستان بر کارکنان تحت سرپرستی خود به ویژه در زمان صدور، تایید و اجرای پروانه کار
برگزاری آموزش های لازم از جمله آموزش های توجیهی قبل از شروع به کار برای پیمانکاران به منظور آشنایی با مخاطرات محیط کار
بهبود ارتباط بین شرکت های پیمانکاری و مشخص کردن نقش هر کدام از آنها در خصوص انجام کارهای مشترک
انجام رادیوگرافی بر اساس روش اجرایی مشخص و رعایت دستورعمل های موجود مبنی بر ممنوع بودن کار رادیوگرافی از داخل لوله
تایید صلاحیت و افزایش آگاهی افراد نسبت به مسئولیت و نقش آنها در صدور و اجرای پروانه کار و افزایش دانش نیروهای اچ اس ای و بررسی صلاحیت آنها
ایمن کردن محیط برای انجام عملیات پرتونگاری توسط مسئولان اچ اس ای و حضور و نظارت آنها در محل
صدور و اجرای کامل پروانه کار برای انجام پرتونگاری و نظارت بر حسن اجرای آن
ایجاد برنامه واکنش در شرایط اضطراری و تعیین مسئولیت ها
آیا می دانستید
پروانه کار ویژه (permits Special) پروانه هایی هستند که برای فعالیت هایی از قبیل کار در ارتفاع، گودبرداری، پرتونگاری، کارهای برقی، انجام ایزولاسیون، ورود به فضای بسته، پروانه کار منطقه مشترک و کار با جرثقیل صادر می شود. بسته به ماهیت کار ممکن است این پروانه ها به همراه پروانه سرد یا گرم به عنوان پروانه مکمل صادر شوند.
در مورد صدور پروانه کار برای تاسیسات و تجهیزاتی که در محوطه خارج از حدود مسئولیت، مسئول آن واقعه هستند، سرپرست تاسیسات مذکور از مسئول محوطه یا تاسیسات مورد نظر، تقاضای تهیه و امضای پروانه کار کرده، سپس خود به عنوان سرپرست تاسیسات در قسمت نام و امضای سرپرست تاسیسات یا محوطه امضای دوم را کند.