درس آموزی از حوادث
حادثه منجر به سقوط یک نفر از ارتفاع
صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در آن می تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني در بر داشته است؛ از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنعت، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر می شود. همانطور که می دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، می تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند، ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن می تواند باعث بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي صنعت نفت شود. با بهره مندي از نکات «درس آموزي از حوادث»، می توان از نوع وقايع ناخواسته تشديدکننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که می تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت. به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ برخي «درس آموزي از حوادث صنعت نفت ايران و جهان»، گامي در مسير کاهش حوادث بر دارد. در ادامه، درس آموزي از «حادثه منجر به فوت سقوط یک نفر از ارتفاع» در يکي از مناطق عملياتي را می خوانيد.
شرح حادثه
به دنبال اجرای دستور کار صادره از سوی واحد عملیات با موضوع رفع اشکال از صدای غیر عادی گیربکس فن خنک کننده توربین در محوطه ایستگاه تزریق گاز پس از تعمیر گیربکس، 5 نفر از نفرات واحد تعمیرات برای انجام این کار در نظر گرفته می شوند. به این ترتیب یک نفر به عنوان ارشد تعمیرات در پایین محوطه برای هدایت سیم بکسل و ارسال گیربکس به بالا و سایر نفرات برای آماده سازی و نصب سایر تجهیزات از جمله نصب قرقره و سیم بکسل، تیفور(T4) به محل فن خنک کننده توربین واقع در طبقه اول به ارتفاع حدود 10 متر در نظر گرفته می شوند. در همین هنگام، فرد متوفی، از روی پلتفرم به بالای پایه استند گیربکس رفته و مشغول نصب قرقره به سقف استراکچر می شود. در این حین، برای رد کردن هوک قلاب از سقف به کف زمین، یک قسمت از کف مشبک از سوی نفرات حاضر روی پلتفرم برداشته می شود، این فرد پس از نصب قرقره، حین پایین آمدن از استند به سطح پلتفرم به دلیل خالی بودن زیر پا، از فضایی به ابعاد64 × 285 سانتی متر و از ارتفاعی حدود 10 متر سقوط می کند. مصدوم پس از انتقال به بیمارستان، با آمبولانس مستقر در محل، بر اثر شدت جراحات وارده و در اثر اصابت جسم سخت به سر فوت می کند.
تجزیه و تحلیل علل حادثه
1. علل مستقیم: سقوط از ارتفاع و ضربه به سر
2. علل غیر مستقیم / سطحی
- اعمال ناایمن
اعمال ناایمن عبارتند از: 1- عدم صدور برگه مجوز انجام کار برای فعالیت تعمیر و نصب گیربکس در ارتفاع 2. عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی متناسب با فعالیت کار در ارتفاع نظیر کمربند ایمنی و ... 3. استفاده نکردن متوفی از کلاه ایمنی حین پایین آمدن از استند 4. نادیده گرفته شدن موقعیت خطرناک بالقوه در زمان کار از سوی متوفی (پایین آمدن از قسمتی که کف مشبک برداشته شده بود.) 5. به کارگیری یک فرد برای یک شغل با دو ماهیت کاری متفاوت (عنوان شغلی خدمات عمومی برای انجام کارهای تنظیمات و همزمان انجام فعالیت های یدی تعمیراتی) 6. برگزار نشدن جلسه آشنایی با مخاطرات محیط کار در محل و شروع کار بدون نظر گرفتن تمهیدات ایمنی قبل از شروع فعالیت تعمیراتی 7. بی توجهی نفر علمیات به فعالیت در حال اجرا در محوطه سایت 8. بی توجهی به تمهیدات ایمنی در نظر گرفته در مخاطرات شناسایی شده در ارزیابی ریسک های صورت گرفته از سوی واحدهای عملیاتی و تعمیراتی.
شرایط ناایمن
- برداشته شدن بخشی از کف مشبک برای نصب گیربکس
3.علل ریشه ای
علل ریشه ای حادثه عبارتند از: 1. نبود روش اجرای ایمن عملیات تعمیر، نصب گیربکس فن در ارتفاع و بر اساس مطالعات ارزیابی ریسک 2. نقص در سیستم صدور و اجرای واقعی پروانه کار (بسیاری از فعالیت های پرتکرار که اصطلاحا به عنوان روتین در حال انجام هستند، جزو فعالیت های نیازمند صدور پروانه کار از سوی فرد صادر کننده پرمیت شناخته شده نیست.) 3. نداشتن شناخت دقیق مخاطرات فعالیت با ریسک بالا و بخصوص مخاطرات فعالیت تعمیر و نصب گیربکس در ارتفاع از سوی فرد صادر کننده پرمیت (به عنوان سرپرست انجام کار) به نحوی که فعالیت نصب گیربکس را بدون مخاطره در نظر گرفته است. 4. نبود ارتباط موثر فی ما بین واحدهای عملیات، تعمیرات با واحد اچ اس ای 5. نبود نظارت صحیح واحد اچ اس ای بر شناسایی دقیق مخاطرات در انجام فعالیت های با ریسک بالا از سوی واحدهای عملیات و تعمیرات 6. بی اطلاع بودن واحد عملیات به عنوان مسؤول محوطه از دستور کارهای در حال انجام واحد تعمیرات 7. نبود نظارت مناسب و موثر سرپرستان، ناظران واحدهای تعمیرات و عملیات و حصول اطمینان از رعایت دقیق الزامات ایمنی در هنگام انجام کار بر اساس شرح وظایف سازمانی 8. اثر بخش نبودن دوره آموزشی گذرانده شده در خصوص ایمنی کار در ارتفاع
راهکارهای پیشنهادی برای پیشگیری از تکرار حادثه
1. ارزیابی ریسک تمامی فعالیت های تعمیراتی، عملیاتی، بازرسی فنی اعم از معمول و غیر معمول مورد بازنگری دوباره قرار گیرد. 2. برای تمامی فعالیت های عملیاتی و تعمیراتی با ریسک بالا باید روش اجرایی ایمن انجام کار تهیه شود. 3. با توجه به ماهیت کارهای تعمیراتی و احتمال وجود مخاطرات و حوادث مرتبط با آنها، باید برای تمامی کارهای تعمیراتی، مجوز انجام کار براساس الزامات راهنماهای ابلاغی صادر شود. 4. صدور مجوز کار مستلزم بازدید میدانی محل انجام کار از سوی عوامل ذیصلاح امضاکننده و صادرکننده آن شامل مسؤولان محوطه/تاسیسات، مسؤولان تعمیراتی و مجری کار (کارفرما و پیمانکار) و بررسی دقیق کار از جنبه ایمنی، عملیاتی و اجرایی، درک و شناسایی ریسک های مرتبط و پیش بینی اقدامات احتیاطی لازم است. 5. در قراردادهای حجمی تامین نیروی انسانی، باید معیارهای انتخاب نفرات برای مشاغل عملیاتی و تعمیراتی به طور شفاف مشخص و فرد متناسب با شرایط احراز تخصصی شغل به کار گرفته شود، از این رو استفاده از نیروهای خدماتی (نظیر نظافتچی) با عنوان نیروی عملیات مطلقا ممنوع است. 6. برگزاری جلسات شروع کار، برای آشنایی نفرات با مخاطرات نوع کار محوطه ضروری بوده و تمامی افراد ملزم به استفاده از وسایل حفاظت فردی متناسب با نوع خطرات هستند.