زنجیره ای از خطرات پنهان
صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در آن مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني در بر داشته است، از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنعت و دانستني هاي آن، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر مي شود. دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند، ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن، بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي صنعت نفت را به دنبال دارد. با بهره مندي از نکات «درس آموزي از حوادث» و دانستني هاي موجود در آن، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديد کننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که سبب محدود کردن عواقب ناشي از حوادث مي شود، دست يافت. نشريه «مشعل» قصد دارد در کنار درس آموزي از حوادث صنعت نفت، برخي نکات آموزشي را براي کاهش حوادث در اين صنعت منتشر کند.
شرح واقعه
در اين شماره به زنجيره اي از خطرات پنهان پرداخته مي شود که در ادامه مي خوانيد:
واحدي پس از توقف، دوباره در حال راه اندازي بود. فرايند جداسازي قطرات روغن ( Mist) با استفاده از دستگاه دمنده که در مسير ونت نصب شده بود، در سرويس قرار داشت. ناگهان پولي دوار در دمنده، شکسته وتکه هاي آن مشابه يک انفجار پرتاب که خوشبختانه حفاظ پولي، مانع از پرتاب تکه ها به اطراف مي شود. اگر حفاظ، صرفا براي جلوگيري از تماس طراحي شده يا به منظور تعميرات باز شده بود، تکه هاي پرتاب شده مي توانست باعث صدمه يا حتي فوت افراد در مجاورت دستگاه شود. مقدار قابل توجهي آب، از محفظه سازي در داخل دستگاه دمنده وجود داشت. به همين دليل، چرخش شفت متوقف شده بود، در حالي که پولي همچنان حرکت مي کرد. همين امر سبب شکستن و خرد شدن پولي شد. مسير تخليه جاده سازي حاوي يک آب بند است. اين آب بند و شير يکطرفه، مانع از برگشت جريان هوا شده و باعث مي شود عمليات جداسازي در محيطي با کمي فشار منفي صورت گيرد.
شما چه کاری می توانید انجام دهید؟
هنگام بررسي و آناليز خطرات فرايندي، قطعات و اجزايي که در ايمني نقش حياتي داشته و نقص آنها عواقب جدي به دنبال خواهد داشت، شناسايي مي شوند. اين اجزا را شناسايي کرده و از عملکردشان آگاه باشيد.
اطمينان حاصل کنيد که تجهيزات ايمني حياتي و مهم در واحدتان بدرستي مورد بازرسي قرار گرفته و تعمير و نگهداشت آنها از سوي افراد
ذي صلاح انجام مي شود.
از علت تعبيه شيرها و شيرهاي يکطرفه در طراحي آگاه باشيد. تصور کنيد که اگر اين اجزا بدرستي کار نکنند، چه اتفاقي خواهد افتاد. اگر در انجام مطالعات و آناليز خطرات فرايندي مشارکت داريد، اطمينان حاصل کنيد که نقص شيرها در تمامي حالات مد نظر قرار گرفته است.
نواقص قطعات و اجزاي داخلي تجهيزات مانند خطوط لوله و شيرها قابل مشاهده نيست. اگر به عملکرد صحيح تجهيزات ايمني حياتي مشکوک هستيد، بخصوص آنهايي که در ديد نيستند (مانند زير عايق ها يا پشت لوله ها) نگراني خود را به مهندسان و مديريت گزارش کنيد.
اطمينان يابيد که موقعيت تمامي شيرها، وضعيت تمامي تجهيزات و شرايط فرايندي ( از جمله ميزان مايعات در ظروف) در دستورعمل هاي راه اندازي مشخص شده باشند. قبل از راه اندازي، اين فاکتورها بايد در شرايط خاصي باشند؛ اين مهم بخشي از «آمادگي و مهيا شدن براي عمليات» است.
چه اتفاقی افتاد؟
در زمان توقف واحد، جداکننده روغن و مسير درين آن تخليه و تميز شده بود.
بر اساس دستورعمل راه اندازي، پيش از روشن کردن دمنده، نيازي به پر کردن آب بند نبود. با مسدود شدن مسير درين از طريق شيره، يکطرفه، بخش آب بند به وسيله آب موجود در هوا پر شده بود. بنابر اين در زمان راه اندازي، خالي بوده است.
ذرات گرد و غبار باقيمانده باعث شده تا شير يکطرفه باز بماند. همين امر سبب جريان مداوم هوا در مسير درين شده است.
با اين جريان، آب از طريق مجموعه جداسازي به دمنده انتقال يافته و آب بندي به طور موثر انجام نمي شده است.
در حالي که خطر اصلي، پرتاب قطعات پولي به دليل توقف ناگهاني بوده؛ اما علت اصلي آن ورود هوا از مسير درين بوده است.
مشکل ايجاد شده در شير يکطرفه (که احتمالا مدت ها قبل از توقف واحد به دليل پر شدن آب بند به وجود آمده) قابل مشاهده نبوده است.
نکته
در مورد دستورعمل هاي راه اندازي فکر و از آنها تبعيت کنيد.