سقوط از ارتفاع مخزن LPG

 

صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در آن مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني در بر داشته است، از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنعت، براي شناسايي مناطق پر ريسک چند برابر مي شود. همانطور که مي دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند، ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي صنعت نفت را به همراه دارد. با بهره مندي از نکات «درس آموزي از حوادث»، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديد کننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که مي تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت. به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ برخي «درس آموزي از حوادث صنعت نفت ايران و جهان»، گامي در مسير کاهش حوادث بر دارد. در ادامه، درس آموزي از حادثه سقوط از ارتفاع مخزن LPG در يکي از مناطق عملياتي را مي خوانيد:

سهم قابل توجه در حوادث ناشي از کار 

از سال 1988 تاکنون سقوط از ارتفاع سهم زيادي از آسيب ها و جراحت هاي ناشي از کار را به خود اختصاص مي دهد، به طوري که شايع ترين علت مرگ و مير کارگران در محيط هاي کاري، به سقوط از ارتفاع (حدودا 29 درصد) مربوط است. بر اساس آمار وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي در سال 1392، سقوط از ارتفاع عامل 45.5 درصد مرگ هاي ناشي از کار شناخته شده است. اين آمار نشان دهنده اهميت شناسايي خطرات و ارزيابي و کنترل ريسک هاي محيط کار مي باشد. سقوط از ارتفاع مي تواند به جراحت هاي جزئي تا شديد (مرگ) منجر شود. در بررسي پيامدهاي ناشي از حوادث سقوط از ارتفاع طي سال هاي 2017 تا 2016 (بر اساس آمار اچ اس اي انگلستان) 19 درصد حوادث در محيط هاي کاري از نوع سقوط از ارتفاع است بيشترين صدمه هم به اندام تحتاني (43 درصد از کل جراحت ها) و تنه و شانه ها (از 23 درصد کل جراحت ها) مربوط مي شود.

تجزيه     و تحليل علل حادثه

  علل مستقيم: سقوط از ارتفاع

 علل غير مستقيم/سطحي

 اعمال نا ايمن

* استفاده از تجهيزات نا ايمن و غيراستاندارد در اجراي کار مانند نداشتن گواهي سلامت فني تجهيزات

* نداشتن اخذ مجوز انجام کار

* انجام کار بدون اطلاع رساني

* نداشتن آگاهي کارگران از خطرات محيط کار

* استفاده ناصحيح از وسايل حفاظت فردي براي کار در ارتفاع

  شرايط نا ايمن

 * وجود تجهيزات نا ايمن و غير استاندارد براي انجام کار مانندمن بسکت (MANBASKET) و بالابر زنجيري (Chain Hoist)

*نبود روشنايي مناسب در محل کار

*نبود سيستم ارتباطي مناسب در محل کار

  علل       ريشه اي

  نقص در اجراي رويه صدور مجوز انجام کار

 نداشتن برنامه هاي آموزش اچ اس اي مدون

 نداشتن رويه لازم براي تعمير و نگهداري تجهيزات کار در ارتفاع

 نقص در برنامه هاي نظارتي نسبت به عملکرد صحيح و ايمن تجهيزات کار در ارتفاع در سطح سايت از سوي پيمانکار اصلي و کارفرما

 نقص در سيستم مديريت ريسک (شناسايي، ارزيابي ريسک و اقدام کنترلي)

 نقص در اجراي رويه کار در ارتفاع

  ضعف دانش و مهارت پيمانکاران نسبت به شناخت عوامل بالقوه آسيب رسان در محيط هاي کاري و آمادگي براي کنترل، کاهش و حذف پيامدهاي بالقوه

شرح حادثه

ساعت 7 صبح در مخزن بوتان شمالي محدوده بين ديواره هاي داخلي مخزن، سه نفر از نيروهاي پيمانکار براي نصب ساپورت هاي عايق بين 2 جداره مخزن بوتان شمالي، اقدام به استفاده از بالابر (Chain Hoist) و من بسکت (Man Basket) مي کنند. در ساعت 10:45 دقيقه، بعد از نصب آخرين ساپورت در ارتفاع 27 متري، به علت گير کردن زنجير در بالابر و تحت تنش قرار گرفتن آن، يکي از حلقه هاي زنجير شکسته و نفرات به همراه سبد سقوط مي کنند.

راهکارهای پیشنهادی به منظور پیشگیری از تکرار حادثه

 ایجاد و برقراری سیستم نظارتی مستمر و مدون به منظور اطمینان از صحت اجرای الزام های اچ اس ای پیوست قرارداد و الزام ها و ابلاغیه های شرکت ملی نفت

 شناسایی خطرات، ارزیابی و کنترل ریسک های محیط کار

 بازرسی دوره ای مدون و مستمر از تمامی تجهیزات حمل کننده و بالابرها به منظور اطمینان از صحت عملکرد هر کدام از آنها و اخذ تاییدیه سلامت فنی برای هر یک از تجهیزات حمل کننده و بالابر

 اجرای صحیح الزام های صدور مجوز کار برای تمامی فعالیت های غیر روتین و با ریسک بالا

 برگزاری و بازنگری دوره های آموزش عمومی- تخصصی اچ اس ای برای تمامی کارکنان.