سقوط لوله به داخل کانال حفاری
صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در اين صنعت، مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري را به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني دربر داشته است؛ از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنايع براي شناسايي مناطق پرريسک چند برابر مي شود. همانطور که مي دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند، ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن مي تواند موجب بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي پالايشگاه شود. با بهره مندي از نکات درس آموزي از حوادث، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديدکننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که مي تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت. به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ برخي درس آموزي از حوادث صنعت نفت کشورمان و جهان، گامي در مسير کاهش حوادث بردارد. در ادامه درس آموزي از حادثه «سقوط لوله 8 اينچ ريسه شده به طول 300 متر به داخل کانال حفاري» را مي خوانيد:
ريسه کردن لوله ها و انجام رگلاژ، از جمله مهم ترين عمليات مرتبط با لوله گذاري هستند که در اجراي صحيح خطوط لوله اهميت زيادي دارند. رگلاژ صحيح علاوه بر اجراي صحيح شيب خط و عدم هواگيري لوله ها در حين تست و بهره برداري، باعث اجراي صحيح و آسان تر نصب لوله مي شود، به خصوص در مورد برخي لوله ها عدم اجراي صحيح رگلاژ باعث افت لوله ها و مانشون ها (استحکام بست) و عدم آب بندي اتصالات مانشون و همچنين کمرشکن شدن لوله ها پس از بارگيري روي آنها مي شود.
ريسه کردن لوله ممکن است در داخل کانال يا در خارج آن و در رو يا کنار آن انجام شود، انواع لوله هاي پلي اتيلن، فولادي و گالوانيزه جوشي را در خارج از کانال ريسه مي کنند. در صورتي که قرار گرفتن لوله در کنار کانال و مهار نشدن مناسب آن مي تواند خطرهاي زيادي از جمله سقوط آن به داخل کانال داشته باشد و موجب تهديد جان افرادي شود که در درون کانال کار مي کنند.
شرح حادثه
به دنبال صدور مجوز، عمليات جوشکاري (ريسه کردن) روي لوله به طول 300 متر صورت مي گيرد. بعد از اتمام کار جوشکاري روي لوله ها؛ روز دوم، مجوز حفاري به منظور حفر کانال به طول 300 متر صادر مي شود. بعد از اتمام عمليات حفاري، صبح روز حادثه، کار رگلاژ روي کانال توسط دو نفر از کارگران صورت مي گيرد تا کانال را براي خواباندن لوله در داخل کانال آماده کنند. صبح همان روز کار به دليل نداشتن مجوز از سوي اداره راه متوقف مي شود. به دنبال آن کار در ساعت حدود 12 از طرف ناظر مقيم پروژه و پيمانکار تعطيل و بعد از دادن ناهار کارگران توسط پيمانکار به آنها اعلام مي شود که کار تعطيل شده و مي توانند محل کار را ترک کنند (بنا به اظهار پيمانکار) ولي متوفي در محل حضور داشته و محل را ترک نمي کند تا اينکه در ساعت حدود 17 از افتادن لوله روي فرد با خبر مي شوند که لوله روي او افتاده و وي به حالت خوابيده به صورت در داخل کانال قرار داشته است.
تجريه و تحليل حادثه
علت مستقيم: سقوط لوله 8 اينچ ريسه شده به طول 300 متر به داخل کانال حفاري
علل غيرمستقيم:
نزديک بودن بيش از حد لوله هاي ريسه شده به لبه کانال
نبود هيچ گونه مهار و مانعي به منظور جلوگيري از افتادن لوله در داخل کانال
نبود هشداردهنده به منظور آگاهي و جلوگيري از ورود افراد به محدوده حفر شده
قراردادن گوني هاي پر شده با کلوخ و خاک نامناسب در زير لوله
علل زمينه اي:
شروع به کار کردن قبل از دريافت مجوز و اعلام موافقت از طرف شرکت هاي مربوطه
مراقبت نکردن از پروژه متوقف شده جهت ممانعت از ورود افراد
آموزش ندادن به کارگران درباره خطرهاي مرتبط با گودبرداري و لوله گذاري
صادر نکردن کار براي فعاليت هايي که در داخل کانال حفاري صورت مي گيرد، از جمله رگلاژ کردن کانال
علل ريشه اي:
مواردي همچون عملکرد ضعيف دستگاه نظارت در خصوص مواردي از قبيل نبود مهار و هشداردهنده، استفاده نکردن از بالشتک هاي مناسب، رعايت نکردن فاصله ايمن قرارگيري لوله هاي ريسه شده از لبه کانال، در ارزيابي ريسک پروژه مشاهده شده و به عنوان اقدام هاي کنترلي پيشنهاد شده است.
رعايت نکردن دستورعمل ها و آيين نامه هاي مرتبط با حفاري و لوله گذاري از جمله استقرار مهار و مانع به منظور جلوگيري از افتادن لوله در داخل کانال، استقرار هشداردهنده ها به منظور آگاهي و جلوگيري از ورود افراد به محدوده حفر شده و استفاده از بالتشتک هاي مناسب در زير لوله ها نيز از سوي نظارت کنندگان گزارش شده است.
نقص در مديريت پروژه و نبود هماهنگي، ارتباطات و اطلاع رساني مناسب با شرکت هاي ذي ربط در خصوص دريافت مجوزهاي مرتبط با کار حفاري و لوله گذاري، از ديگر نقاط ضعف اين پروژه به شمار مي رود، ضمن آنکه عملکرد ضعيف در خصوص سيستم مجوز کار به گونه اي که براي کارهاي انجام گرفته در داخل کانال حفاري صادر نشده است.
راهکارهاي فني و پيشنهادي براي جلوگيري از تکرار حادثه
1- نظارت مستمر و دقيق ناظران و مسوولان پروژه به منظور اطمينان از انجام کارها به روش صحيح و ايمن
2- نظارت دقيق بر حسن اجراي اقدامات کنترلي پيشنهادي ارزيابي ريسک هاي انجام شده از پروژه ها
3- رعايت دستورعمل ها و آيين نامه هاي مرتبط با حفاري و لوله گذاري به ويژه استقرار مانع به منظور جلوگيري از افتادن در داخل کانال، استقرار هشداردهنده ها به منظور آگاهي و جلوگيري از ورود افراد به محدوده حفر شده و قراردادن بالشتک هاي مناسب در زير لوله
4- مديريت مناسب پروژه به گونه اي که هماهنگي و ارتباطات مناسب با شرکت هاي ذي ربط در خصوص دريافت مجوزهاي مرتبط با کار حفاري و لوله گذاري قبل از شروع پروژه ها برقرار شود.
5- بهبود سيستم مجوز کار در خصوص عملياتي حفاري و لوله گذاري؛ به گونه اي که علاوه بر صدور مجوز براي عمليات حفاري، براي ساير کارهاي انجام شده در داخل کانال حفاري نيز مجوز صادر شود و از ورود نفرات بدون مجوز جلوگيري شود.
6- آموزش کارکنان قبل از شروع به کار
درس حادثه:
ارزيابي ريسک تنها زماني مي تواند مفيد واقع شود که اقدامات کنترلي پيشنهادي آن به نحو احسن اجرا و پايش شوند.