خفگی بر اثر کمبود اکسیژن داخل کاتالیست
صنعت نفت از صنايع پيچيده و با ريسک بالاست که بروز حوادث در اين صنعت، مي تواند خسارت هاي جاني و مالي جبران ناپذيري به همراه داشته باشد. در طول تاريخ، حوادث زيادي در اين صنعت رخ داده که پيامدهاي فراواني دربر داشته است. از اين رو اهميت درس آموزي از حوادث و سوانح در اين صنايع، براي شناسايي مناطق پرريسک چند برابر مي شود. همانطور که مي دانيد، دانش به دست آمده در مورد علل حادثه، مي تواند اجازه استقرار اقدام هاي پيشگيرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را صادر کند. ضمن آنکه بازخورد ناشي از آن مي تواند موجب بهبود رفتار ايمني در افراد مستقر در فضاي پالايشگاه شود. با بهره مندي از نکات درس آموزي از حوادث، مي توان از نوع وقايع ناخواسته تشديدکننده و بازدارنده آن، عواقب احتمالي وقايع ناخواسته و... به اقدام هاي کنترلي که مي تواند عواقب ناشي از حوادث را محدود کند، دست يافت. به دليل اهميت اين موضوع، هفته نامه «مشعل» قصد دارد با چاپ برخي درس آموزي از حوادث صنعت نفت کشورمان و جهان، گامي در مسير کاهش حوادث بردارد. در ادامه، درس آموزي از حادثه «فوت چند کارگر در اثر خفگي بر اثر کمبود اکسيژن در داخل راکتور به دليل وجود گاز نيتروژن» را مي خوانيد:
راکتورها، حاوي موادي موسوم به کاتاليست ها هستند که جريانات نفتي ضمن عبور از آنها، به دليل شرايط خاصي از درجه حرارت و فشار، تغيير ساختمان مولکولي داده و به محصولات خواسته شده تبديل مي شوند.
راکتورها بر اساس نوع واکنش و کاربرد آنها در اشکال مختلف و با جزئيات خاص طراحي مي شوند که پيچيدگي آنها را زياد مي کند؛ اما مي توان راکتورها را در چند دسته بزرگ و کلي از جمله راکتورهاي همگن و ناهمگن، طبقه بندي کرد. در تعميرات اساسي، هنگام جدا کردن و کندن کاتاليست هاي درون راکتور که به صورت کلوخه و سفت شده اند، احتمال آتش گرفتن اين کلوخه ها وجود دارد، از اين رو براي ايمن نبودن شرايط محيط راکتور از طريق پرچ کردن با گاز نيتروژن بايد محيط راکتور آماده شود و در اين فضاي پر از نيتروژن (کمبود اکسيژن)، کارکنان براي کندن کاتاليست ها بايد با در نظر گرفتن تمام مقررات ايمني از جمله استفاده از ماسک تنفسي اقدام کنند.
شرح حادثه
يکي از کارگران شرکت پيمانکاري شرکت هاي نفتي در خارج از وقت کاري به منظور آماده سازي مقدمات شروع کار براي بعدازظهر، به بالاي راکتور مي رود و به وسيله طناب اقدام به بيرون کشيدن چکش بادي خود که از قبل از ظهر داخل راکتور بوده، مي کند تا با چکش جديد جايگزين کند. در اين حين (احتمالا گير کردن پاي او به اشيا در دهانه با گازگرفتگي ناشي از نيتروژن) روي سيني راکتور که حدود 2 متر پايين تر از دهانه ورودي راکتور قرار داشته، سقوط مي کند. همکار او بدون استفاده از ماسک تنفسي براي کمک، به درون راکتور مي رود که به دليل وجود گاز نيتروژن روي سيني مربوط سقوط و باعث افتادن نفر اول به زير سيني داخل راکتور مي شود که پيرو آن نفر سوم شرکت مذکور نيز بدون دستگاه تنفسي براي کمک وارد مخزن شده که بيهوش مي شود، در نهايت نفر چهارم (آتش نشان حاضر) با همين روش و بدون ماسک وارد راکتور شده و به دليل کمبود اکسيژن بيهوش مي شود. با امدادرساني 4 نفر از راکتور خارج و براي انجام اقدام هاي اوليه پزشکي به بهداري و سپس براي مداوا به بيمارستان منتقل مي شوند.
بر اثر اين حادثه 2 نفر به دليل خفگي ناشي از کمبود اکسيژن فوت و 2 نفر ديگر نجات پيدا مي کنند.
علت اوليه حادثه
خفگي بر اثر کمبود اکسيژن ناشي از غلظت بالاي گاز نيتروژن
علل مياني
Housekeeping ضعيف
کار در خارج از وقت کاري
استفاده نکردن از وسايل حفاظت فردي
علل ريشه اي حادثه
ضعف در نحوه صدور و اجراي مجوز کارها
نبود نظارت کارفرما بر اچ اس اي پيمانکاران
ضعف پاسخ در شرايط اضطراري (نبود آموزش کافي، نبود مانور و نبود ارزيابي ريسک)
اقدامات کنترلي موجود
وجود دستورعمل هاي پايه شست وشوي برج
وجود دستورعمل هاي کامل بست نرمال و اضطراري واحد
تجزيه و تحليل
دلايل عدم تاثير اقدام هاي کنترلي موجود
نبود نظارت کارفرما بر اچ اس اي پيمانکاران
راهکارهاي فني پيشنهادي براي جلوگيري از تکرار حادثه
نبود نظارت مسوولان براي جلوگيري از کار در خارج از وقت کاري
نبود آموزش و توجيه افراد و افزايش آگاهي آنها به منظور لزوم استفاده از وسايل
حفاظت فردي و انجام کار ايمن
نبود ارزيابي ريسک شرايط ناايمن حين انجام تعميرات اساسي
نبود مانور و آموزش افراد براي واکنش در شرايط اضطراري
ضعف اچ اس اي پيمانکاران و نبود نظارت کارفرما بر اچ اس اي پيمانکاران
نداشتن وسايل حفاظت فردي
درس حادثه
تنها وجود دستورعمل به منزله اجراي ايمني نيست و ايمني نيازمند نظارت و پيگيري هاي مستمر است.